José Carvalho de Noronha Luciana Dias de Lima Adolfo Horácio Chorny Mario Roberto Dal Poz Paulo Gadelha

organizadores

BRASIL SAÚDE AMANHÃ

dimensões para o planejamento da atenção à saúde

EDITORA

FIOCRUZ

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S Cl O Books

FIOCRUZ

Brasil Saúde Amanhã dimensões para o planejamento da atenção à saúde

José Carvalho de Noronha Luciana Dias de Lima Adolfo Horácio Chorny Mario Roberto Dal Poz Paulo Gadelha

(orgs.)

NORONHA, J.C., LIMA, L.D., CHORNY, A.H., DAL POZ, M.R., and GADELHA, P., eds. Brasil Saúde Amanhã: dimensões para o planejamento da atenção à saúde [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2017, 236 p. ISBN: 978-65-5708-090-0. https://doi.org/10.7476/9786557080900.

All the contents of this work, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International license.

Todo o conteúdo deste trabalho, exceto quando houver ressalva, é publicado sob a licença Creative Commons Atribição 4.0.

Todo el contenido de esta obra, excepto donde se indique lo contrario, está bajo licencia de la licencia Creative Commons Reconocimento 4.0.

BRASIL SAÚDE ; AMANHÃ

dimensões para o planejamento da atenção à saúde

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

Presidente Nísia Trindade Lima

Vice-Presidente de Educação, Informação e Comunicação Manoel Barral Netto

EDITORA FIOCRUZ

Diretor Manoel Barral Netto

Editor Executivo João Carlos Canossa Mendes

Editores Científicos Carlos Machado de Freitas Gilberto Hochman

Conselho Editorial Denise Valle José Roberto Lapa e Silva Kenneth Rochel de Camargo Jr. Ligia Maria Vieira da Silva Marcos Cueto Maria Cecília de Souza Minayo Marilia Santini de Oliveira Moisés Goldbaum Rafael Linden Ricardo Ventura Santos

José Carvalho de Noronha Luciana Dias de Lima Adolfo Horácio Chorny Mario Roberto Dal Poz Paulo Gadelha

organizadores

BRASIL SAÚDE ; AMANHÃ

dimensões para o planejamento da atenção à saúde

EDITORA

FIOCRUZ

Copyright O 2017 dos autores Todos os direitos desta edição reservados à FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA

Revisão e copidesque Augusta Porto Avalle

Normalização de referências Clarissa Bravo

Capa e projeto gráfico Carlota Rios

Produção gráfico-editorial Phelipe Gasiglia

Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde/Fiocruz Biblioteca de Saúde Pública

B823b Brasil Saúde Amanhã: dimensões para o planejamento da atenção à saúde. / organizado por José Carvalho de Noronha et al. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2017

236 p.: il.; tab.; graf. ISBN: 978-85-7541-499-6

1. Brasil - epidemiologia. 2. Movimentação e Reposicionamento de Pacientes. 3. Hospitalização. 4. Gestão em Saúde. 5. Sistema Único de Saúde. 6. Educação Superior. 7. Recursos Humanos em Saúde. 8. Força de Trabalho. I. Noronha, José Carvalho de (Org).

JH. Título. CDD - 22.ed. 362.10680981

2017 EDITORA FIOCRUZ Av. Brasil, 4036, térreo, sala 112 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro, RJ Editora filiada Tels: (21) 3882-9039 / 3882-9041 D) ( Telefax: (21) 3882-9006 =JE- e-mail: editoraQfiocruz.br Associação Brasileira

É das Editoras Universitárias http://www.fiocruz.br

AUTORES & ORGANIZADORES

Adolfo Horácio Chorny (organizador) Graduado em administração de empresas; aposentado como professor titular da Fundação Oswaldo Cruz.

Alcides Silva de Miranda

Médico, doutor em saúde coletiva pelo Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia; professor associado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Ana Cristina Marques Martins

Graduada em nutrição, doutora em epidemiologia pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz; especialista em regulação em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ana Luiza d'Ávila Viana

Economista, doutora em economia pelo Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas; professora aposentada do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde é orientadora do Programa de Pós-Graduação, coordenadora da Plataforma Região e Redes e especialista em análise de políticas públicas.

Celia Regina Pierantoni

Médica, pós-doutorado em saúde pública pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; professora associada do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/Uerj), diretora do Centro Colaborador da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde para Planejamento e Informação da Força de Trabalho em Saúde e coordenadora geral da Estação de Trabalho IMS/Uerj-ObservaRH.

Claudia Risso de Araujo Lima

Arquiteta e urbanista, doutora em saúde pública pelo Departamento de Epidemiologia da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz); trabalha nos Cadernos de Saúde Pública da Ensp/ Fiocruz.

Cristiana Leite Carvalho

Graduada em odontologia, doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz, pós-doutorado pela Johns Hopkins University (EUA); professora adjunta da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais e pesquisadora da Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Diego Ricardo Xavier

Graduado em enfermagem, mestre em epidemiologia pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz); pesquisador do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde da Fiocruz.

Francisco Viacava

Médico, mestre em medicina preventiva pela Universidade de São Paulo e em nutrição humana pela Columbia University (EUA); pesquisador do Laboratório de Informações em Saúde do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde da Fundação Oswaldo Cruz.

Hudson Pacifico da Silva

Graduado em ciências econômicas, doutor em ciências pelo Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; pesquisador do Institut de Recherche en Santé Publique de PUniversité de Montréal (Canadá).

Isabela Soares Santos

Graduada em ciências sociais, doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz); pesquisadora em saúde pública do Departamento de Administração e Plane- jamento em Saúde da Ensp/Fiocruz, diretora executiva do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde e coordenadora do Programa de Políticas Públicas e Modelos de Atenção e Gestão dos Serviços e Sistema de Saúde da Vice-Presidência de Pesquisa e Coleções Biológicas da Fiocruz.

Jaime Gregorio Bellido

Graduado em matemática aplicada, doutor em engenharia de produção pela Universidade Federal do Rio de Janeiro; pesquisador associado da Fundação Oswaldo Cruz.

Jarbas Barbosa da Silva Jr.

Médico, doutor em saúde coletiva pela Universidade Estadual de Campinas; diretor-presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.

José Carvalho de Noronha (organizador)

Médico sanitarista, doutor em saúde coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro; médico do Laboratório de Informações em Saúde do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), coordenador executivo da iniciativa Brasil Saúde Amanhã, da Fiocruz.

Juliana Pires Machado

Graduada em enfermagem, doutora em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fun- dação Oswaldo Cruz; especialista em regulação da saúde suplementar, subárea epidemiologia, na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Lucas Wan Der Maas

Graduado em ciências sociais, mestre em ciências sociais pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais; pes- quisador da Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado/Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Luciana Dias de Lima (organizadora)

Médica, doutora em saúde coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; pesquisadora e docente do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz.

Luisa Regina Pessõa

Arquiteta e urbanista, doutora em saúde pública pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz); pesquisadora do Centro de Referência Professor Hélio Fraga da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fiocruz, e apoia o Programa de Políticas Públicas e Modelos de Atenção e Gestão dos Serviços e Sistema de Saúde da Vice-Presidência de Pesquisa e Coleções Biológicas da Fiocruz.

Maria Ruth dos Santos

Graduada em farmácia-bioquímica, doutora em saúde coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro; especialista em regulação e vigilância sanitária na Agência Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.

Mario Roberto Dal Poz (organizador)

Médico, doutor em saúde pública pela Fundação Oswaldo Cruz; professor associado do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e editor-chefe do periódico Human Resources for Health.

Mônica de Avelar Figueiredo Mafra Magalhães

Engenheira cartográfica, doutora em saúde coletiva pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro; tecnologista em saúde pública da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e pesquisadora do Laboratório de Informação em Saúde do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde da Fiocruz.

Paulo Gadelha (organizador)

Médico, doutor em saúde pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz); pesquisador titular da Fiocruz, onde é coordenador da iniciativa Brasil Saúde Amanhã.

Sabado Nicolau Girardi

Médico, residência em medicina preventiva e social pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e saúde internacional pela Organização Pan-Americana da Saúde; coordenador da Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado/ Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da UFMG e médico da área de gestão da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Thereza Christina Varella

Graduada em enfermagem e obstetrícia, doutora em saúde coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj); professora adjunta da Faculdade de Enfermagem da Uerj.

Vanderlei Pascoal de Matos

Engenheiro cartográfico, mestre em ciências em engenharia cartográfica pelo Instituto Militar de Engenharia; pesquisador do Laboratório de Informação em Saúde do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, da Fundação Oswaldo Cruz.

Walter Massa Ramalho

Médico veterinário, doutor em medicina tropical pelo Núcleo de Medicina Tropical da Universidade de Brasília (UnB); docente da UnB.

Wisley Velasco

Analista de sistemas, mestre em informação e comunicação em saúde pelo Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica, da Fundação Oswaldo Cruz; cientista de dados do ConectaSUS da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás.

SUMÁRIO

Prefácio 11 Apresentação 17 1. Cenário Epidemiológico do Brasil em 2033: uma prospecção sobre

as próximas duas décadas 31

Jarbas Barbosa da Silva Jr., Walter Massa Ramalho

2. Os Recursos Físicos de Saúde no Brasil: um olhar para o futuro 63 Isabela Soares Santos, Luisa Regina Pessôa

Juliana Pires Machado, Ana Cristina Marques Martins Claudia Risso de Araujo Lima

3. Polos e Fluxos de Deslocamento de Pacientes para Internação Hospitalar e Procedimentos Selecionados no Sistema Unico de Saúde 113 Diego Ricardo Xavier, Vanderlei Pascoal de Matos Mônica de Avelar Figueiredo Mafra Magalhães Jaime Gregorio Bellido, Wisley Velasco, Francisco Viacava

4. Segmentos Institucionais de Gestão em Saúde: descrição, tendências e cenários prospectivos 151

Ana Luiza d'Ávila Viana, Alcides Silva de Miranda Hudson Pacifico da Silva

5. Estrutura Atual e Estimativas Futuras da Força de Trabalho em Medicina, Enfermagem e Odontologia no Brasil 2000 a 2030 189

Sabado Nicolau Girardi, Lucas Wan Der Maas Cristiana Leite Carvalho, Celia Regina Pierantoni

6. Projeção das Capacidades de Formação de Profissionais da Saúde 213

Mario Roberto Dal Poz, Thereza Christina Varella Maria Ruth dos Santos

PREFÁCIO

O projeto Saúde Amanhã, desenvolvido sob a coordenação da Fiocruz, tem fornecido ao setor e ao Sistema Único de Saúde (SUS) importantes contribuições tanto para o diagnóstico do presente como, particularmente, para delinear os desafios do futuro, por meio de estudos de projeção e análises que permitirão ao país dispor de elementos para escolher alternativas para a melhoria do sistema de saúde brasileiro. O presente da saúde no Brasil é resultado complexo da história da democracia e dos direitos sociais desde meados do século XX ao passado recente da Reforma Sanitária, da Constituição Federal, dos desdobramentos da implantação, ainda que com resistências, do SUS e da espetacular retomada da hegemonia do setor privado.

Desde o início da sua criação, o SUS desafia os interesses no interior do Estado e submete a risco permanente a consolidação da conquista constitucional. Entretanto, do cenário de disputas travadas ao longo desses anos resultam decisões que comprometem as condições requeridas para sua imple- mentação e consolidação. No plano político, em quase três décadas de existência, o SUS sobrevive à descrença por parte da população e à baixa adesão entre representantes do campo político sendo bombardeado, sistemática e impiedosamente, pela mídia. Causa e consequência simultâneas da sua fragilidade construída conforme um ciclo vicioso e perverso no qual o crônico subfinanciamento produz baixa qualidade de serviços assistenciais e de gestão, aliado à convivência desfavorável com o setor suplementar.

Brasil Saúde Amanhã: dimensões para o planejamento da atenção à saúde tem o mérito de ofere- cer sólidas propostas relacionadas à regionalização e à gestão territorial do SUS, além de oferecer ferramentas e informações para aperfeiçoamento do planejamento em saúde e para a resolução de impasses presentes na conjuntura setorial em cujo cenário prevalecem interesses e conflitos que sub- traem o direito universal à saúde. A estratégia do planejamento ascendente está articulada ao desafio de responder às necessidades e demandas locais e regionais em saúde que, por sua vez, precisam ser permanentemente identificadas e analisadas para incorporação ao processo de gestão nos territórios.

Apresentam-se ao leitor importantes elementos para ampliar a compreensão e alertar em relação a temas e situações emergentes associados a alguns desafios que o Brasil deverá enfrentar no futuro próximo, mas que demandam para o setor imediatas medidas e reformulações. Com base nas projeções epidemiológicas e respectivas análises de ajustes ou inovações de políticas e de gestão delineiam-se

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propostas e caminhos a serem adotados nas diferentes realidades nacionais em médio e longo prazo. Trata-se, portanto, de um conjunto de ferramentas baseadas nas pesquisas que inauguram os estudos de tendências e permitem definir o projeto para o futuro da sociedade brasileira em termos de saúde.

As desigualdades sociais e de saúde no território brasileiro requerem um esforço cada vez maior para a construção de alternativas voltadas a reduzir iniquidades e estabelecer um caminho virtuo- so para a promoção de equidade. Nessa perspectiva, um Plano Nacional de Saúde deve contemplar a diversidade dessas necessidades e demandas das distintas populações que habitam os territórios nacionais ou que por suas características socioculturais e econômicas apresentem especificidades em relação à saúde. Políticas de promoção da equidade, organização de redes de atenção à saúde (RAS) e o decreto n. 7508/2011 são algumas das iniciativas convergentes para reforçar o enfoque regional na formulação de políticas e planejamento e organização dos serviços, visto que, embora insuficientes, contribuem para o aperfeiçoamento do processo de gestão orientando planos e enfati- zando a gestão intergovernamental das regiões de saúde. É ainda necessário pavimentar o caminho para tornar efetiva a regionalização e a gestão regional, necessárias para a consolidação das redes de saúde nos territórios vivos, ou seja, o lugar onde a população vive, trabalha e transita e onde ocorrem os processos saúde-doença.

No capítulo “Cenário epidemiológico do Brasil em 2033: uma prospecção sobre as próximas duas décadas” não apenas se apresenta um volumoso conjunto de informações e tendências quanto ao perfil epidemiológico da população brasileira como se analisam os desafios para o setor Saúde decorrentes das transformações passíveis de ocorrerem nos próximos vinte anos. Essas mudanças nos modos de adoecer e morrer resultam dos novos padrões demográfico, econômico, industrial, social e cultural determinantes para a condição de saúde e modos de organização dos serviços para atendimento das novas demandas. As projeções indicam um predomínio das doenças crônicas não transmissíveis, com destaque importante da morbidade e mortalidade por doenças relacionadas ao grupo de neoplasias. Ações de prevenção, diagnóstico, tratamento e recuperação devem passar a ser uma preocupação do SUS e do Brasil como um todo, que diversas iniciativas dependerão de outras políticas como, por exemplo, a redução da exposição a agrotóxicos e insumos agrícolas sabidamente relacionados à etiologia de tais doenças.

A ampliação dos anos de vida da população brasileira não apenas traz como consequência o protagonismo das doenças cardiovasculares, do diabetes e das neoplasias, mas também o crescimento expressivo das demências, em particular da doença de Alzheimer, que apresenta perspectiva de aumento em todas as regiões do Brasil, mudando fortemente o padrão epidemiológico do Nordeste brasileiro. na região Norte, a mudança fica por conta do diabetes mellitus e, no Sul, tomam lugar as infecções respiratórias inferiores. Esses distintos padrões refletem as desiguais condições de vida e o nível de desenvolvimento em cada uma das regiões brasileiras que, por sua vez, exigem diferentes formas de planejamento e implementação das ações e serviços.

Para o setor Saúde restam muitos desafios que exigem o fortalecimento do SUS, por meio da regulação efetiva por parte do setor privado da atenção e controle das enfermidades crônicas, garan- tindo cobertura do cuidado e monitoramento permanente. Para o SUS, reforça o desafio de consolidar

redes de atenção ordenadas pela atenção básica, coordenadoras da saúde das pessoas, com papel de destaque na prevenção, atenção domiciliar e no cuidado a doenças crônicas.

Valendo-se dessas mudanças, torna-se essencial conhecer a base de recursos que o país dispõe para atendimento de sua população nos distintos territórios e a tarefa que se impõe é a de investigar a rede real de serviços e fluxos trilhados pela população em busca de cuidados de saúde, nos diferentes tipos de municípios e regiões brasileiras. Dois estudos complementares expostos em capítulos deste livro assumem essa tarefa complexa. Trata-se dos capítulos “Os recursos físicos de saúde no Brasil: um olhar para o futuro” e “Polos e fluxos de deslocamento de pacientes para internação hospitalar e procedimentos selecionados no Sistema Único de Saúde”.

Tais estudos trazem elementos importantes para compreender os rumos do setor Saúde no Brasil. Recursos e infraestrutura de assistência à saúde altamente concentrados, vazios de oferta de leitos em terapia intensiva de alto custo e elevada taxa de uso de procedimentos e, por outro lado, a oferta de serviços privados convivendo na mesma unidade de saúde que atende pelo SUS, revelando formas de pagamento diferenciadas na mesma unidade assistencial.

No estudo sobre os fluxos se oferece um mapeamento das internações, exames diagnósticos e terapias classificados em níveis de complexidade internação de baixa e média complexidade, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e internação de alta complexidade com a intenção de evidenciar como se manifesta a demanda por atendimento nas regiões mais e menos concentradas de oferta de serviços e dessa forma verificar as distintas capacidades dos municípios no atendimento às necessidades.

Por meio dos resultados reafirmam-se as desigualdades do acesso, desvelando a enormidade de vazios nos municípios e nos territórios nacionais. O desenho dos fluxos mostra a peregrinação pela qual passa a maior parte de nossa população para ser atendida nas suas necessidades de saúde. Essa constatação tem eloquência suficiente para conduzir à urgente necessidade da reformulação espacial da oferta de saúde, cobrindo desigualdades que persistem após o insuficiente desenvolvimento de políticas específicas concentradas em regiões mais longínquas e escassas de serviços Norte e Nordeste do país. Ampliar o acesso com integralidade do cuidado e da saúde requer robustecer outras políticas intersetoriais, permitindo ao cidadão ter acesso ao conjunto das políticas sociais que determinam as condições de vida, transporte, moradia, segurança alimentar como marco de um projeto de desenvolvimento integrado com justiça social e equidade para todo o país.

No capítulo “Segmentos institucionais de gestão em saúde: descrição, tendências e cenários prospectivos” são identificadas as pluralidades dos segmentos institucionais presentes na administra- ção e na prestação de serviços de saúde tipificados com base na natureza jurídica: pública e estatal, pública e não estatal e privada. Desse diagnóstico de comportamento do período entre 2005 a 2013, os autores partem para a exploração das tendências e cenários futuros.

A descentralização e o empresariamento setorial ocorridos na primeira década de implantação do SUS são adotados como referência pelos autores que, baseados em dados secundários provenien- tes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, analisam os efeitos desses dois fenômenos sobre o setor.

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Valendo-se das tendências encontradas na diminuição do peso proporcional de segmentos ins- titucionais de gestão em saúde sob a orientação do direito público e consequente crescimento da- queles regidos pelo direito privado, os autores esboçam cenários possíveis para o futuro e analisam as respectivas consequências para o sistema de saúde brasileiro, em três perspectivas: inercial de agenciamento contratual com regulação produtiva, inovação institucional focada na universalidade integral e equidade redistributiva e a tendência à privatização subvencionada pelo poder público e regulação agenciada.

Prosseguindo na exploração dos futuros desafios setoriais, esta coletânea é perpassada pela importante e adiada questão dos recursos humanos em saúde, tanto no que diz respeito ao pro- vimento quanto à formação da força de trabalho em saúde. Trata-se de um tema complexo não apenas no Brasil, mas que aqui, a despeito dos inúmeros diagnósticos e alertas, ainda não havia adquirido centralidade como ocorreu com o Programa Mais Médicos, que apresenta propostas de soluções para uma categoria e deixa pendente as demais profissões que integram as equipes de cuidado à saúde.

Não existem instrumentos normativos que definam as profissões da saúde e, nesse vácuo, ao regu- lamentar sobre as representações dos profissionais que podem ocupar assento no Conselho Nacional de Saúde (CNS), definiram-se 14 categorias ocupacionais em 1998. Desde então as instituições de saúde passaram a utilizar essa recomendação do CNS destinada a orientar sua composição e as suas equipes e definir sobre a oferta de vagas. Diversos profissionais que não foram contemplados nessa resolução do CNS demandam ser incorporados, como é o caso dos sanitaristas graduados a partir dos anos 2000.

Em “Estrutura atual e estimativas futuras da força de trabalho em medicina, enfermagem e odontologia no Brasil —- 2000 a 2030” elabora-se um cenário prospectivo do estoque de médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas. Analisando as tendências, os autores assinalam a substantiva melhora da proporção de médicos no cenário produzido pelo Programa Mais Médicos, mas também indicam que ocorrerá aumento do contingente de profissionais formados em enfermagem e odonto- logia, restando o desafio da incorporação dessa força de trabalho de forma adequada para solucionar problemas de escassez nas regiões remotas.

Por fim, o capítulo “Projeção das capacidades de formação de profissionais da saúde” teve como objetivo analisar a formação das diversas profissões da saúde com base no panorama de crescimento da educação superior ocorrido recentemente no Brasil. Os resultados dessas mudanças determinaram o desenho das tendências, segundo as quais sobressai a concentração regional no Sudeste de todos os cursos da área da saúde e o crescimento expressivo da oferta de cursos pelo setor privado de ensino que, nessa região, representa 72% das instituições de ensino analisadas, mesmo que os resultados dos estudos de desempenho dessas escolas sejam abaixo do desejável.

O cenário requer monitoramento da qualidade dos processos de formação e das instituições que os oferecem, pois uma forte tendência de piora no quadro o que pode resultar em arranjos insti- tucionais de consórcios e aglomerados para atender às demandas regulatórias e do próprio mercado. Essa situação é comum ao conjunto das profissões analisadas, mas se agrava para os médicos, uma

vez que o incremento de postos de trabalho ocasionado pelo Programa Mais Médicos teve como consequência a expansão das vagas, oferecidas por instituições privadas em sua maioria.

É, portanto, uma obra de fôlego que, ao desnudar a realidade desenhando cenários possíveis para o setor, assume seu grande potencial de contribuir para a construção do direito à saúde e im- pulsionar novos estudos. As pedras estão lançadas e, com base nas tendências, traçam-se os riscos e os caminhos. Cabe àqueles que dispõem do poder decidir se o Brasil parte para seu desenvolvimento como um Estado que promove direitos e bem-estar social ou se permitirá a guinada final para saciar a volúpia do mercado.

Este livro reforça que o desenvolvimento regional também resulta de investimentos realizados na saúde, não apenas pelo que gera de circulação de insumos e de emprego, mas, particularmente, porque permite atuar sobre situações de iniquidade regional e alterar as condições de vida das populações. Igualmente, alia-se à expectativa da Reforma Sanitária e da Constituição por localizar e garantir o lugar estruturante da saúde entre as políticas para um desenvolvimento pleno, justo e democrático pautado nos direitos e nas necessidades humanas, o que chancela a mobilização acadêmica, política e social pela saúde que costura cada capítulo desta coletânea. Boa leitura!

Ana Maria Costa

Professora da Escola Superior de Ciências da Saúde, diretora do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde e coordenadora-geral da Associação Latino-Americana de Medicina Social

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APRESENTAÇÃO

Planejamento Nacional, Território e Saúde

O Sistema Único de Saúde (SUS) conforma o modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil. Orientado por um conjunto de princípios e diretrizes válidos para todo o território nacional, parte de uma concepção ampla do direito à saúde e do papel do Estado na garantia desse direito, rompendo com o padrão de estratificação da cidadania social que modulou por mais de cinquenta anos a assistência à saúde no país.

A implantação do SUS teve início na década de 1990, após a promulgação da Lei Orgânica da Saúde (Brasil, 1990), sendo marcada por um processo de descentralização que redefiniu respon- sabilidades e resultou na transferência de poder decisório, da gestão de prestadores e de recursos financeiros, antes concentrados no governo federal, principalmente, para os executivos municipais. Entretanto, somente nos anos 2000, quando se observam novas orientações na condução da política nacional e a recuperação fiscal dos estados brasileiros, a regionalização adquiriu maior destaque entre as diretrizes que orientam a implementação do SUS.

Historicamente, a regionalização é uma função atribuída ao Estado e envolve a definição de re- cortes espaciais para fins de planejamento e gestão territorial de políticas públicas (Ribeiro, 2004). Tais preocupações se expressam na trajetória de conformação de sistemas universais de saúde em diversos países (Kuschnir & Chorny, 2010), nos quais diferentes escalas territoriais são utilizadas para o planejamento e organização de redes de cuidados segundo níveis de complexidade da atenção, e para a gestão da prestação de ações e serviços. Nesses casos, os objetivos da regionalização estão relacionados à ampliação do acesso e à melhoria do desempenho do sistema de saúde.

No Brasil, a regionalização do SUS é um processo de enorme complexidade, condicionado por uma série de fatores (Viana & Lima, 2011), entre eles: a desigualdade na distribuição espacial de equipamentos, insumos e tecnologias e na disponibilidade de recursos humanos e financeiros; as dificuldades de integração regional das políticas públicas e das ações do Estado nos diversos campos da atenção à saúde (assistência, vigilâncias, desenvolvimento e provisão de tecnologias e insumos, educação e gestão da força de trabalho em saúde); e a diversidade de agentes (governamentais e não governamentais, públicos e privados) que participam da gestão e prestação de serviços no território.

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BRASIL SAÚDE AMANHÃ

Desde 2011 esse processo segue as normas estabelecidas no decreto n.7.508 (Brasil, 2011), por meio das quais se enfatiza a importância do enfoque regional na formulação de políticas e se propõe uma série de instrumentos para apoiar o planejamento, a pactuação e a gestão intergovernamental nas regiões de saúde constituídas nos estados brasileiros. Entretanto, ainda que ganhos de institucio- nalidade possam ser observados na implementação dos dispositivos do decreto, problemas estruturais comprometem maiores avanços e a sustentabilidade da regionalização no SUS.

Visando contribuir para a superação desses entraves, este livro reúne trabalhos desenvolvidos sobre os temas relacionados às projeções do perfil epidemiológico do país e a organização e gestão dos serviços de saúde, com o objetivo de apoiar o planejamento e a prospecção estratégica do sistema de saúde em âmbito nacional. A abordagem de prospecção estratégica adotada pela iniciativa Brasil Saúde Amanhã pretende expandir a capacidade de compreensão em relação a temas e situações emergentes fundamentais para o planejamento em saúde de médio e longo prazo (Habegger, 2010). Para tanto, integra perspectivas, procedimentos e ferramentas das pesquisas de tendências e dos estudos de futuro.

A justificativa para os enfoques dos trabalhos aqui reunidos se fundamenta em três argumentos principais. Em primeiro lugar, ressalta-se a necessidade do fortalecimento do planejamento nacional em saúde e, particularmente, da sua dimensão territorial, para identificar necessidades de intervenção, propiciar a formulação de políticas diferenciadas segundo parâmetros regionais e realizar investi- mentos associados a estratégias de desenvolvimento para a redução das desigualdades existentes.

Sabe-se que as dinâmicas territoriais no Brasil são variadas (Oliveira & O Neill, 2013). Existem regiões caracterizadas por intensa concentração da população, de atividades econômicas e de serviços sociais, como as metropolitanas que, em 2010, concentravam cerca de 45% da população do país. Outras regiões são marcadas por rarefeita densidade demográfica e baixo dinamismo econômico, além de tendência à estagnação ou à redução em razão, principalmente, dos fluxos migratórios para cidades médias do interior e para as periferias das metrópoles e grandes centros urbanos. Há, ainda, aquelas caracterizadas por dinâmicas singulares com grande diversidade interna, como a Amazônia Legal, que alberga 60% do território nacional, e as áreas de fronteira internacional, que representam 27% do território.

A diversidade territorial brasileira ambiental, produtiva e étnico-cultural se traduz no esfor- ço recente do governo federal de reordenamento do espaço geográfico para fins de planejamento e identificação de vetores estratégicos para o desenvolvimento, que inclui seis regiões: o bioma florestal amazônico; o Centro-Norte; o Centro-Oeste; o sertão semiárido nordestino; o litoral Sudeste-Sul; e o litoral norte-nordestino (IBGE, 2008).

Essas diferenciações espaciais têm implicações para a saúde em diferentes aspectos, como por exemplo: o perfil de ocorrência de agravos e doenças na população; a configuração do sistema (dis- tribuição e tipo dos serviços, composição público-privada) e uso dos serviços de saúde; as exigências em termos das políticas de saúde e organização da atenção, e a efetividade e eficiência dos resultados alcançados pelo setor.

Apresentação

As dinâmicas do território também repercutem na definição dos recortes regionais para fins de planejamento, que é necessário um nível mínimo de aglomeração populacional e demanda para a organização da oferta de serviços públicos mais especializados e complexos. Critérios de economia de escala na distribuição de equipamentos estão relacionados tanto à otimização de recursos dis- poníveis quanto à qualidade do cuidado em saúde. A distância que é possível e desejável percorrer para ter acesso a determinados serviços essenciais também é um elemento central a ser considerado no planejamento territorial da atenção à saúde.

Embora iniciativas decorrentes de políticas específicas e incentivos financeiros tenham se dirigido para regiões mais carentes, não houve no período de implementação do SUS esforços sistemáticos da esfera federal para o planejamento territorial em saúde; em nível nacional, o planejamento não se restringe à coordenação de um processo “de base local e ascendente”, visto que existem atributos próprios dessa função em cada esfera de governo. A fragilidade do enfoque territorial nas estratégias desenvolvidas pelo Ministério da Saúde dificulta sua adequação às múltiplas realidades brasileiras. Além disso, ainda são limitados os investimentos que buscam relacionar as necessidades das popula- ções às condições de oferta e atendimento dos serviços, visando à adequação do modelo de atenção e à redução da iniquidade em saúde.

Nota-se que o conceito de região apresenta variações ao longo da história, tanto no âmbito aca- dêmico, como no que diz respeito à ação do Estado. Nesse caso, reconhece-se que o desenvolvimento de um olhar ampliado sobre o território pode ser um elemento de integração entre a política de saúde com outras políticas setoriais fundamentadas na regionalização (Duarte, Contel & Balbim, 2013).

Em segundo lugar, destacam-se os vínculos existentes entre saúde e desenvolvimento na perspec- tiva territorial (Gadelha et al., 2011). Em capítulo da obra Brasil Saúde Amanhã: população, economia e gestão, Antônio Tadeu Ribeiro de Oliveira e Maria Monica Vieira Caetano O Neill demonstram a importância dos equipamentos e especialidades da saúde para a organização das redes urbanas, influenciando a capacidade de polarização e hierarquia das cidades.

Tomando-se como base a centralidade definida para cada município por meio da disponibilidade de um conjunto de serviços hierarquizados por níveis de complexidade, verificou-se que aproxima- damente 20% dos municípios brasileiros não têm essa característica, ou seja, que as demandas de saúde de suas populações se deslocam em direção a outros municípios para obtenção de atendi- mento. Somente um município, São Paulo, apresenta centralidade máxima, ao passo que 3.997 têm centralidade mínima, de modo que se pode supor que retenham uma parte ínfima de sua demanda.

Apenas 31 municípios têm centralidade nos três níveis mais complexos, o que além de indicar a existência de grandes fluxos de população para atender suas necessidades de saúde, sinaliza a existên- cia de grandes vazios no que diz respeito à disponibilidade de serviços, forte indício da necessidade de uma reformulação espacial da oferta de saúde.

Nos estudos recentes, demonstra-se que, nos últimos dez anos, impactos regionais diferenciados podem ser atribuídos às políticas nacionais que favoreceram, especialmente, as regiões mais pobres do Norte e Nordeste do país (Araujo, 2013). Em grande parte, as políticas setoriais e as de corte

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territorial contribuíram mais para a redução das desigualdades regionais herdadas no país, se com- paradas às políticas regionais explícitas. Entretanto, as cidades, como elementos-chave da dinâmica regional, não foram contempladas a contento.

A consideração da rede urbana como expressão da dimensão territorial brasileira é um impor- tante instrumento para a formulação da política de regionalização de ações e serviços de saúde. A partir dos estudos conduzidos no âmbito desse projeto e de uma análise cuidadosa das Regiões de Influência das Cidades (IBGE, 2008), observa-se que regiões nas quais município com maior área de influência tendem a suprir sua população em relação a serviços de assistência mais complexos. regiões com municípios de pouca influência e baixa capacidade de polarização apresentam dificul- dades até mesmo para a oferta de serviços básicos em saúde.

Depreende-se que a saúde pode ser um elemento indicativo para as políticas de desenvolvimento regional, captando a intensidade das relações de troca que estruturam a rede de serviços e a malha urbana (Gadelha et al., 2011). Investimentos no setor possibilitariam um padrão de urbanização polinuclear, distinto do que o país experimentou no século passado, com valorização de centros ur- banos estratégicos em várias regiões e estímulo a um desenvolvimento regional, nos próximos vinte anos, menos desigual e concentrado no litoral e no eixo Sudeste/Sul. Por sua vez, o direcionamento das políticas públicas para ampliação da capacidade de oferta, criação de novos polos assistenciais e melhoria das condições de acesso e da qualidade dos serviços de saúde permite atenuar situações de iniquidade regional, alterando as condições de vida das populações.

Um terceiro argumento está relacionado de modo mais específico aos desafios associados à definição de regiões para fins de planejamento, organização e gestão territorial do SUS. Diante das imensas desigualdades e diversidades subjacentes, é extremamente difícil relacionar níveis assisten- ciais (ou uma determinada capacidade de resposta do sistema de saúde) a um único recorte regional. A adoção de um enfoque estratégico e dinâmico no planejamento territorial pressupõe a definição de múltiplas escalas espaciais (Brandão, 2007), em razão dos diversos fatores que incidem sobre a organização do sistema de saúde.

No que tange à gestão territorial, em face da especificidade do federalismo, das relações público- privadas e dos novos formatos organizacionais da gestão pública no Brasil, a condução do sistema em âmbito regional sempre exigirá esforços de coordenação e regulação de agentes com poderes, lógicas de atuação e interesses distintos. A regionalização, portanto, pressupõe a constituição de regras e espaços democráticos de negociação e decisão política que permitam a construção de uma autoridade estatal no espaço regional capaz de orientar as ações dos diferentes atores na lógica dos interesses coletivos e da consolidação do SUS.

De certa forma, nesses últimos anos percebem-se tentativas de articulação dos recortes territoriais, para fins de planejamento, aos espaços de negociação e pactuação federativa da política de saúde em âmbito regional. Entretanto, nem sempre esse processo permite o fortalecimento do enfoque territorial no planejamento em saúde em razão das características do arranjo federativo brasileiro e das restrições impostas pelos limites regionais associados aos acordos intergovernamentais no SUS (atribuídos aos espaços definidos pelas Comissões Intergestores Regionais, aos Contratos Organiza-

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tivos de Ação Pública ou aos consórcios). Por sua vez, fez-se necessário considerar as repercussões dos arranjos híbridos públicos e privados na gestão e prestação dos serviços de saúde para a governança regional do SUS.

Na saúde, a discussão dos mecanismos gerenciais acabou se sobrepondo à questão da região em si (Balbim & Contel, 2013; Duarte, Contel & Balbim, 2013) ou a do próprio planejamento como função essencial do Estado. Tal debate corrobora a necessidade de desenvolver diagnósticos que per- mitam uma articulação mais efetiva entre território e saúde nesse processo, visando alcançar maior coerência no desenho de propostas de intervenção e gestão.

Partindo desses pressupostos, no primeiro capítulo deste livro, “Cenário epidemiológico do Brasil em 2033: uma prospecção sobre as próximas duas décadas”, Jarbas Barbosa da Silva Jr. e Walter Massa Ramalho apresentam o perfil epidemiológico da população brasileira, analisando as tendências e mudanças passíveis nos próximos vinte anos. Entende-se que o exame prospectivo da organização dos serviços de saúde passa necessariamente pelo esforço em identificar a situação de saúde à qual esses serviços devem responder.

Em um empenho que segue àquele apresentado nos textos de Barreto (Barreto, 2013) e Luna (Luna & Silva Jr., 2013) na publicação A Saúde no Brasil em 2030: diretrizes para a prospecção estra- tégica do sistema de saúde brasileiro, os autores avançam na projeção das condições de morbimorta- lidade da população brasileira, destacando os impactos decorrentes dessas mudanças para o SUS e as estratégias e ações necessárias para enfrentar o quadro previsto.

Apoiado em metodologia prospectiva o método Arima (sigla em inglês para autoregressive integrated moving average) —, os modelos preditivos construídos consideram as diferenças regionais e indicam a manutenção das tendências observadas quanto a primazia das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), a relevância das mortes por agressões, a diminuição da morbimortalidade por doenças transmissíveis e a redução da taxa de mortalidade infantil (TMD.

Considerando a mortalidade proporcional pelos grandes grupos de causa, os autores observam que as doenças do aparelho circulatório (DAC) sofrerão redução no período até 2033, quando repre- sentarão 27,6% dos óbitos no país, mantendo ainda o primeiro lugar entre as cinco causas principais; o grupo das neoplasias, ao qual serão atribuídas duas de cada dez mortes que ocorrerão no país em 2033, passará a ocupar o segundo posto (19,8%), ultrapassando as causas externas (12,6%); e as afecções perinatais e as doenças infecciosas e parasitárias (DIP) também diminuirão proporcional- mente com 0,4%, e 3,8%, respectivamente, em relação ao total de óbitos.

Efetuaram-se projeções para 14 causas específicas mais importantes de óbito por meio das quais se demonstram variações significativas em relação a 1980 e entre as regiões do país. Os dados proje- tados revelam um incremento de 165,6% na taxa de mortalidade por Alzheimer e outras demências, o maior aumento entre as 14 causas consideradas, o que posicionará esse grupo em oitavo lugar entre as causas de óbito em 2033.

As variações são bastante relevantes quando se consideram as regiões do país. Na região Norte, o primeiro lugar entre as 14 principais causas de morte será ocupado pelo diabetes mellitus, com um

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crescimento projetado de 167,1%. Na região Nordeste, o maior crescimento relativo (295,7%) será do grupo Alzheimer e outras demências, no entanto, as doenças isquêmicas do coração ocuparão o primeiro lugar, seguidas pelas doenças cerebrovasculares.

No Sudeste, crescerão as infecções respiratórias inferiores (122,3%), primeiro lugar entre as 15 causas e Alzheimer e outras demências (175,0%). Destaca-se que diminuirão os óbitos por agressões, a maior redução entre as 14 causas mais importantes.

Como nas demais regiões, prevê-se para a região Sul um crescimento expressivo do Alzheimer e outras demências (164%). Mas os primeiros lugares na mortalidade serão dos grupos das doenças isquêmicas e doenças cerebrovasculares.

Na região Centro-Oeste, a principal causa de óbito será de doenças isquêmicas seguidas pelas infecções respiratórias de vias inferiores. Mantendo o padrão das demais regiões, indica-se o cresci- mento da mortalidade por Alzheimer e outras demências.

Quanto à taxa de mortalidade infantil, espera-se redução significativa 6,7 por 1.000 nascidos vivos em 2033 -, decréscimo de 54,5% em relação a 2013, ou seja, 17,8 mil óbitos infantis deixarão de ocorrer. Com isso, a taxa projetada para o Brasil será apenas 1,8 vezes maior que aquela prevista para os países desenvolvidos.

Os autores concluem as análises com recomendações e medidas que poderão impactar significa- tivamente tanto no perfil epidemiológico quanto na organização da atenção à saúde.

Nos dois capítulos seguintes, “Os recursos físicos de saúde no Brasil: um olhar para o futuro” e “Polos e fluxos de deslocamento de pacientes para internação hospitalar e procedimentos selecio- nados no Sistema Único de Saúde” buscam-se identificar os recursos físicos, a oferta e os fluxos da população atendida no SUS com objetivo de determinar uma linha de base que sirva como ponto de partida para especulações futuras. Ambos os estudos se apoiaram, principalmente, em dados secun- dários disponíveis em bases nacionais de domínio público (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, Sistema de Informações Hospitalares e Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS), submetidos aos tratamentos pertinentes para obtenção das informações necessárias.

No segundo capítulo, “Os recursos físicos de saúde no Brasil: um olhar para o futuro”, Isabela Soares Santos, Luisa Regina Pessõa, Juliana Pires Machado, Ana Cristina Marques Martins e Claudia Risso de Araujo Lima apresentam o mapeamento dos recursos físicos da saúde no Brasil em dezembro de 2013. Verificaram-se a disponibilidade e distribuição territorial da capacidade hospitalar insta- lada, vinculada ou não ao SUS, incluindo o número de estabelecimentos, leitos (clínicos, cirúrgicos e especialidades) e estruturas para atendimento de agravos e situações específicas consideradas relevantes para a organização da assistência à saúde (como, por exemplo, trauma, cirurgia cardíaca e doença renal).

No período examinado o sistema de saúde brasileiro tinha 113.167 unidades de saúde, entre públicas, privadas sem fins lucrativos e privadas com fins lucrativos. A distribuição dos estabeleci- mentos difere nas regiões do país, especialmente daqueles relacionados ao cuidado ambulatorial. No Sule Sudeste, os consultórios eram mais de 60% dos estabelecimentos registrados, ao passo que

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no Norte e Nordeste eram pouco mais de 32%. os postos e centros de saúde que totalizavam 36% dos estabelecimentos no Norte e Nordeste variavam entre 12%, 14% e 15% nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, respectivamente.

As unidades com leitos de internação estavam concentradas em 3.521 municípios, e cerca de 80% dos estabelecimentos contavam com menos de cem leitos. Essas unidades disponibilizavam 430 mil leitos, sendo 296.131 leitos SUS (68%) e 135.909 Não SUS (32%). A distribuição dos leitos também se verificava de modo disperso no território. Por um lado, no Rio de Janeiro, a oferta de leitos Não SUS era superior à oferta de leitos SUS, ao passo que em Recife e Salvador a situação era inversa.

Em 1.759 municípios somente serviços vinculados ao SUS ofereciam internação e em 1.701 municípios isso ocorria em ambos os segmentos. Os leitos SUS ultrapassavam o dobro dos Não SUS em 1.537 municípios; em 163 municípios a oferta Não SUS era 36% maior.

O mapeamento da disponibilidade desses recursos sugere a alta concentração de equipamentos em poucas unidades hospitalares e municípios brasileiros. Destaca-se a baixa oferta de leitos de uni- dade de terapia intensiva (UTI) em relação aos leitos existentes. Entretanto, em relação aos serviços de alta complexidade e custo, percebeu-se que a provisão de poucos itens relacionados à habilitação da oferta, segundo regulamentação específica, permitiria a configuração de polos de referência para alguns tipos de serviços em regiões selecionadas.

A oferta de recursos físicos para o sistema público e o privado em uma mesma unidade de saúde estava presente na maior parte dos municípios, o que indica a possibilidade de formas distintas tanto de financiamento como de atenção a pacientes que estão ou não cobertos pelo segmento suplementar. Esse dado reforça a preocupação com a garantia da equidade no acesso à saúde em um país desigual e